O termo diabetes mellitus (DM) engloba um grupo de distúrbios metabólicos crônicos com uma característica em comum: a hiperglicemia. Seu diagnóstico pode ser definido de forma simples, a partir da dosagem de um único componente sanguíneo, no entanto sabemos que a elevação da glicemia pode ser causada por uma série de fatores, genéticos e adquiridos, que contribuem para a queda dos níveis circulantes de insulina e/ou comprometimento da eficácia do hormônio, resultando em manifestações clínicas diversas, nem sempre previsíveis.
O DM está atualmente classificado em duas formas principais, tipo 1 e tipo 2. O DM tipo 2, em particular, apresenta-se de forma bastante heterogênea e uma classificação detalhada da doença facilitaria a identificação de indivíduos com maior risco de complicações ao diagnóstico, proporcionando a escolha de regimes terapêuticos personalizados.
Pulmão e diabetes tipo 2: você conhece a relação?
Com esse objetivo, pesquisadores escandinavos realizaram um grande estudo reunindo os dados de cerca de 15 mil portadores de diabetes de início no adulto, de cinco coortes na Suécia e Finlândia: Swedish All New Diabetics in Scania (ANDIS), Scania Diabetes Registry (SDR), All New Diabetics in Uppsala (ANDIU), Diabetes Registry Vaasa (DIREVA) e Malmö Diet and Cancer Cardiovascular Arm (MDC-CVA).
Foram analisados parâmetros laboratoriais, genéticos, detalhes da apresentação clínica e progressão da doença de 8.980 pacientes da coorte ANDIS com diabetes recém-diagnosticado. Foram avaliados:
- Idade ao diagnóstico
- Índice de massa corporal
- Anticorpos anti-glutamato descarboxilase (anti-GAD)
- Hemoglobina glicada (HbA1c)
- Estimativas da função das células β e resistência à insulina: avaliação do modelo homeostático 2 (HOMA2), da função das células beta (HOMA2-B) e da resistência à insulina (HOMA2-IR) com base nas concentrações de peptídeo C utilizando-se a calculadora HOMA.
- Estudo genético
Os resultados foram confrontados com dados prospectivos da evolução clínica, incluindo medicamentos utilizados e desenvolvimento de complicações. A análise estatística permitiu comparar os subgrupos com relação ao tempo de uso e medicações necessárias para atingir o alvo do tratamento, o risco de complicações do diabetes e associações genéticas.
Foram identificados cinco grupos de diabetes em homens e mulheres, com distribuição similar entre os dois, sendo três formas graves e duas formas leves da doença: uma correspondendo ao DM tipo 1 e quatro representando subtipos do DM tipo 2.
Os autores relataram que não havia nenhuma variante genética associada a todos os cinco grupos, e que cada grupo possuía um perfil genético distinto do diabetes tipo 2 como um todo. Os achados foram replicados em três coortes independentes: SDR (n = 1.466), ANDIU (n = 844) e DIREVA (n = 3.485).
Conheça as diferenças entre a classificação atual do diabetes e a nova proposta:
1) Parâmetros utilizados para a classificação do DM:
No modelo atual, a classificação do diabetes é realizada basicamente através da identificação do mecanismo fisiopatológico subjacente. O quadro abaixo resume a classificação atual, conforme as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) 2017-2018.
Quadro 1: classificação etiológica do diabetes segundo as diretrizes da SBD 2017-2018:
| Tipo de diabetes | Mecanismo fisiopatológico |
| DM tipo 1 | Tipo 1A: Deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada por exames laboratoriais; Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática. |
| DM tipo 2 | Perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina. |
| DM gestacional | Hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação, na ausência de critérios de DM prévio. |
| DM de Outros tipos | – Monogênicos (MODY); – Diabetes neonatal; – Secundário a endocrinopatias; – Secundário a doenças do pâncreas exócrino; – Secundário a infecções; – Secundário a medicamentos. |
Fonte: adaptado das Diretrizes da SBD 2017-2018.
A nova classificação envolve seis parâmetros, conforme descrito anteriormente, resumidos no quadro abaixo.
Quadro 2: nova proposta de classificação do diabetes em cinco grupos:
| Grupo | N% | Nome proposto | Características | Tratamento |
| 1 | 577 6,4 | Diabetes autoimune grave | – Engloba essencialmente o DM tipo 1 e LADA – Início em idade mais jovem – IMC mais baixo – Controle metabólico ruim – Deficiência de insulina – Anti-GAD positivo – Risco de cetoacidose ao diagnóstico de 31% | Insulina foi prescrita em 42% |
| 2 | 1575 17,5 | Diabetes insulino-deficiente grave | – Semelhante ao grupo 1, porém Anti-GAD negativo – HBA1c alta – Maior incidência de retinopatia – Risco de cetoacidose ao diagnóstico de 25% | – Insulina foi prescrita em 29% – Uso maior de Metformina |
| 3 | 1373 15,3 | Diabetes insulino-resistente grave | – Resistência à insulina – IMC elevado – Maior incidência de doença renal do diabetes – Maior risco de complicações crônicas numa média de 3,9 anos | Insulina em <4% |
| 4 | 1942 21,6 | Diabetes leve relacionado à obesidade | – Obesidade – Idade mais jovem – Não insulino-resistente | Insulina em <4% |
| 5 | 2513 39,1 | Diabetes leve relacionado à idade | – idade mais avançada – Alterações metabólicas discretas. | Insulina em <4% |
Fonte: adaptado de: Medscape – Diabetes Consists of Five Types, Not Two, Say Researchers.
2) Distribuição dos tipos de DM quando se compara a nomenclatura atual e a nomenclatura proposta:
A diferenciação entre DM tipo 1 e tipo 2 está baseada principalmente na presença ou ausência de autoanticorpos específicos e na idade ao diagnóstico. Dessa forma, a grande maioria dos pacientes é classificada como portadora de diabetes tipo 2, porém pesquisas recentes têm sugerido que esta classificação pode não ser suficiente para representar a grande heterogeneidade na evolução destes pacientes.
Adaptado de: Sobre os cinco novos subgrupos de diabetes do adulto e sua associação com desfechos (SBD).
A nova classificação teria os grupos representados conforme demonstrado na imagem abaixo:
Grupo 1: diabetes autoimune grave; Grupo 2: diabetes insulino-deficiente grave; Grupo 3: diabetes insulino-resistente grave; Grupo 4: diabetes leve relacionado à obesidade; Grupo 5: diabetes leve relacionado à idade // Adaptado de: Sobre os cinco novos subgrupos de diabetes do adulto e sua associação com desfechos (SBD).
3) A nova classificação proposta pretende observar fatores prognósticos que permitam personalizar o tratamento desde o início da doença.
Os autores alegam que as diretrizes atuais levam em conta o descontrole metabólico para a tomada de decisão, mas não oferecem meios de prever quais pacientes merecem tratamento mais intensificado desde o diagnóstico.
Estratificar os indivíduos quanto ao risco de desenvolver complicações ao início da doença a partir de parâmetros relativamente simples parece promissor. Os autores observaram, por exemplo, que indivíduos do grupo 3 (mais resistentes à insulina) tiveram um risco significativamente maior de nefropatia diabética do que indivíduos nos grupos 4 e 5, mas receberam tratamentos semelhantes.
As evidências mostram que o tratamento precoce do diabetes é crucial para evitar complicações, que influenciam tanto a qualidade como a expectativa de vida. Um diagnóstico mais detalhado, conforme proposto, forneceria mais informações que ajudariam a prever a evolução ao longo do tempo, com implicações na escolha terapêutica.
Com isso, pacientes com doença considerada mais leve poderiam ser poupados de um tratamento mais agressivo, enquanto outros provavelmente fossem beneficiados por um controle intensivo desde o diagnóstico.
Devemos começar a usar os parâmetros propostos pelo estudo para a decisão terapêutica frente a nossos pacientes?
Essa proposta abre portas para uma nova e abrangente versão da classificação do diabetes com a intenção de oferecer mais ferramentas para uma decisão clínica individualizada. Poderia identificar subgrupos de pacientes com maior risco de complicações que mereceriam uma abordagem intensiva desde as fases iniciais da doença.
Apesar de preencher algumas lacunas nem sempre exploradas na prática clínica diária, devemos levar em consideração que a avaliação dos parâmetros laboratoriais propostos pela nova classificação pode não ser acessível a muitos pacientes em nosso país. A dosagem do anti-GAD, por exemplo, nem sempre está disponível, além de elevar os custos da investigação de forma significativa.
Sendo assim, na minha opinião, independentemente da classificação utilizada, é importante manter o foco nas características clínicas de cada paciente com as ferramentas que dispomos, tentando estabelecer o melhor plano terapêutico a partir da análise do risco-benefício (e viabilidade) de forma individualizada. O conceito de atuar precocemente para alcançar a meta terapêutica é fundamental, já que a inércia no tratamento pode elevar de forma significativa o risco de complicações da doença.
Referências Bibliográficas:
- Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2018.Leif Groop et al.
- Diabetes Consists of Five Types, Not Two, Say Researchers. Medscape. 2018.
- Sobre os cinco novos subgrupos de diabetes do adulto e sua associação com desfechos. Site Soc. Bras. Diabetes.
- Diretrizes da Soc. Bras. de Diabetes 2017-2018.
Dra. Daniele Zaninelli é endocrinologista formada pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) e atua em Curitiba. CRM-PR: 16876
Fonte: PEBMED
Publicado em 12/03/2018.