Como parte de ações que favorecem a prevenção de doenças crônicas em uma série de condições endócrinas, a AACE propôs recentemente, no que se refere à obesidade, um novo termo de diagnóstico de Doença Crônica Baseada na Adiposidade (DCBA), assim como um modelo de tratamento centrado em complicações.
Abrangendo um quadro mais amplo de risco cardiometabólico, esse pensamento se estende à disglicemia, que pode ser vista como qualquer anormalidade no estado glicêmico associado com doença ou potencial de doença.
Nesse contexto, a AACE propõem uma nova forma de abordagem do diabetes tipo 2 (DM2). O modelo é centrado em complicações, e não apenas nos níveis glicêmicos, e considera o pré-diabetes como um estágio intermediário no continuum de uma doença crônica progressiva, que tem início com a insulino-resistência e pode progredir para complicações clínicas significativas.
Os autores descrevem quatro estágios distintos da doença ao longo do espectro do DM 2. O modelo de quatro etapas descrito na tabela abaixo enfatiza o contexto do pré-diabetes como um componente na progressão do DBCD, com oportunidade para várias modalidades de prevenção com o intuito de reduzir a evolução para DM2, DCV ou ambos.
| Estágios da DBCD | |
| Estágio 1 | Resistência à insulina |
| Estágio 2 | Pré-diabetes |
| Estágio 3 | Diabetes tipo 2 |
| Estágio 4 | Complicações vasculares |
Atualmente o tratamento de DBCD costuma ter início no momento do diagnóstico do estágio 3 ou 4 da DBCD, o que não é uma abordagem ideal. Em vez disso, iniciar o manejo do DBCD no estágio 1 poderia reduzir mais efetivamente a progressão da doença, a carga de sintomas e os custos gerais dos cuidados de saúde.
Estima-se que cerca de 84% das pessoas com pré-diabetes não saibam que têm o problema, o que amplifica o impacto das doenças crônicas relacionadas, e enfatiza a importância de identificação precoce do problema e aplicação de estratégias de intervenção eficazes.
A AACE apoia há muito tempo a intervenção clínica em pacientes com pré-diabetes, juntamente com a otimização dos cuidados para pacientes com diabetes, obesidade e distúrbios metabólicos relacionados.
O paradigma DBCD coloca resistência insulínica, pré-diabetes, síndrome metabólica (SM), DM2 e DCV no contexto de uma única doença crônica, baseado na compreensão atual dos mecanismos fisiopatológicos comuns. Assim, os modelos de doenças crônicas de adiposidade, disglicemia, dislipidemia, hipertensão e inflamação convergem para uma teoria unificada de risco cardiometabólico.
O atual posicionamento concentra-se em estratégias de redução de risco abrangentes e precoces, com foco na mudança estruturada do estilo de vida e terapia de perda de peso para mitigar a progressão da doença e o impacto potencial da disglicemia no risco cardiometabólico e na doença cardiovascular (DCV). Os autores descrevem três pontos importantes para a redução do impacto da DBCD:.
1) Evitar o DM2
Se não for controlado, o pré-diabetes progride para DM2 em grande parte dos pacientes, enquanto outros continuarão com pré-diabetes ou retornarão à tolerância normal à glicose.
O risco de progressão para o DM2 pode ser reduzido com intervenções que melhorem a sensibilidade à insulina, como perda de peso, hábitos alimentares saudáveis, atividade física regular e sustentada e/ou farmacoterapia (apesar de nenhuma medicação ter sido aprovada formalmente para esta indicação).
2) Prevenir as doenças cardiovasculares
O pré-diabetes representa um estado de risco aumentado para eventos cardiovasculares e está comumente associado a outros fatores de risco, como dislipidemia (51%), hipertensão arterial (36%) e tabagismo (24%). Além disso, sabe-se que níveis glicêmicos pós-prandiais elevados estão mais associados ao aumento do risco de DCV que os níveis de glicemia em jejum, particularmente em mulheres.
O manejo agressivo dos fatores de risco para DCV é justificado em pacientes com pré-diabetes, embora o grau exato e a natureza da intervenção, bem como as subpopulações que mais se beneficiarão por essa abordagem ainda não estejam bem definidos.
3) Prevenir complicações relacionadas ao DM2
O grau de disglicemia encontrado no pré-diabetes é suficiente para levar às complicações microvasculares do diabetes em alguns pacientes, como demonstrado no Programa de Prevenção do Diabetes, onde até 10% dos pacientes desenvolveram retinopatia ou neuropatia.
Assim, além do gerenciamento dos fatores de risco para DCV, a melhoria do estado glicêmico no pré-diabetes deve ser buscada, embora o modelo ainda careça de melhor definição quanto à natureza e amplitude das medidas a serem tomadas.
No quadro abaixo estão resumidas as recomendações da AACE quanto às modalidades de cuidados preventivos, que poderiam ser iniciados racionalmente em qualquer estágio da progressão do DBCD.
| Estágio | Fatores de risco / diagnóstico | Intervenção | Resultados esperados |
| Resistência à insulina | – Genética– História familiar de DM2– Exposição intrauterina ao diabetes gestacional – Hiperinsulinemia – Obesidade abdominal | – Prevenção primária: Intervenções estruturadas de estilo de vida. | – ↓ fatores de risco cardiometábólicos.– ↓ risco de progressão para outras fases da DBCD. |
| Pré-Diabetes | – Elevações bioquímicas detectáveis na glicemia com ou sem fatores de risco para DCV ou características da Síndrome Metabólica | – Prevenção primária: Modificações estruturadas no estilo de vida – Prevenção secundária:Diagnóstico precoce e tratamento eficaz. | – Melhora dos fatores de risco metabólicos e de DCV. – Prevenção da progressão para o DM2.– Perda de peso e melhora da aptidão física.– Detecção precoce do DM2– Redução da progressão de DCV. |
| DM2 | – ↑ Glicemia de jejum, TOTG , HBA1c | – Prevenção secundária– Prevenção terciária: Busca agressiva de casos de complicações por DCV e DM2(complicações não vasculares). | – ↓ progressão p/ estágio 4– prevenção de complicações relacionadas ao DM2.– Redução da morbimortalidade. |
| Complicações Vasculares | – Presença clínica de complicações microvasculares do DM2 (ex: retinopatia, nefropatia e neuropatia) e/ou doença macrovascular (ex: infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, úlcera do pé). | – Prevenção terciária: Tratamento das complicações vasculares. | – Melhora dos sintomas.– Prevenção de deterioração adicional. |
*Estratégias de prevenção primordial, usadas para reduzir o risco na população em geral, são aplicáveis em todas as fases, especialmente ao se considerar o ambiente obesogênico e diabetogênico generalizado.
**Cada um dos estágios também é compatível com a prevenção quaternária, na qual a supermedicalização e a iatrogênese devem ser minimizadas.
O principal contexto do DBCD é a prevenção de DCV, abordando de forma abrangente os fatores de risco cardiometabólico o mais cedo possível.
Para a AACE, o atual gerenciamento de pacientes com pré-diabetes deve ser desafiado com reformulação de critérios diagnósticos, logística de cuidados e revisão da base fisiopatológica. Os processos de pesquisa, educação e prática clínica devem se reorientar para a prevenção e tratamento efetivos em todas as etapas desse modelo de doença crônica.
Espera-se que, ao conceber o DM2 no quadro do DBCD, os profissionais de saúde possam fornecer cuidados mais eficientes e custo-efetivos à população.
Referências:
Dysglycemia-based chronic disease: an american association of clinical endocrinologists position statement. Jeffrey i.
Mechanick et al. Endocrine practice vol 24 no. 11 nov 2018.
Artigo publicado no Portal PEBMED em 18 de fevereiro de 2019
Autora: Daniele C. Tokars Zaninelli, endocrinologista em Curitiba.