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Áreas de Atuação

Diabetes e Pré-Diabetes

diabetes*Por Daniele C. Tokars Zaninelli

O diabetes é uma doença que resulta do aumento dos níveis de glicose (açúcar) no sangue. A glicose é a principal fonte de energia do organismo, sendo fundamental para o bom desempenho das atividades das células de todo o corpo.

A absorção da glicose é facilitada pela ação da insulina, hormônio produzido pelas células beta do pâncreas. A insulina funciona como uma "chave que abre a porta das células" para a entrada da glicose, levando à redução de seus níveis sanguíneos.

Nas células musculares e no fígado, a insulina promove a estocagem de glicose na forma de glicogênio, energia que será utilizada nos momentos de necessidade.

Quando ocorre falta de insulina ou um defeito na sua ação, os níveis glicêmicos começam a subir, o que caracteriza o diabetes.

Incidência

Esta doença vem aumentando sua incidência em todo o mundo. Isso se deve a hábitos alimentares inadequados associados ao sedentarismo, à obesidade, à urbanização e ao envelhecimento da população. Essas alterações, acompanhadas de predisposição genética e resistência insulínica, resultam no aumento dos níveis glicêmicos.

No Brasil, cerca de 7% a 15% das pessoas, dependendo da faixa etária, tem diabetes. Este número está aumentando, principalmente nos mais jovens.

O pré-diabetes acontece quando a glicemia tem níveis intermediários entre o normal e os considerados diagnóstico de diabetes e atinge parcela semelhante da população, estando também associada ao aumento do risco de complicações.

Os sintomas característicos do diabetes tipo 2 são: sede, muita vontade de urinar, aumento do apetite acompanhado de perda de peso e visão turva, porém eles só estarão presentes numa fase mais avançada, onde já existe descontrole dos níveis glicêmicos. Não devemos esperar o aparecimento dos sintomas para fazer o diagnóstico da doença.

Dados do Ministério da Saúde mostram que o diabetes é sub diagnosticado, e acredita-se que apenas cerca de 53,5% dos casos da doença sejam conhecidos, sendo que o restante permanece sem diagnóstico. Em geral, a demora para o diagnóstico de diabetes tipo 2 é de cerca de 10 anos.

O aparecimento do diabetes pode ser prevenido através de medidas simples, como mudanças nos hábitos alimentares e realização de atividade física regular. Além disso, o diagnóstico precoce permite tratamento adequado desde o início da doença, o que reduz muito o risco de complicações a longo prazo e por isso é tão importante estar atento aos fatores de risco da doença.

Como prevenir o Diabetes Mellitus

Conhecendo-se as complicações que podem ser decorrentes do diabetes, devemos voltar todos os nossos esforços para evitar a instalação da doença.

Para a prevenção do diabetes tipo 2, nossa atenção deve ser voltada para uma alimentação mais saudável associada à prática regular de atividades físicas.

Os indivíduos com maior risco de desenvolver a doença e que, portanto, devem ter mais cuidado são aqueles com mais de 40 anos, excesso de peso, sedentarismo, antecedente de diabetes na família, mulheres com história de diabetes gestacional ou com filhos nascidos com mais de 4 Kg e pessoas com pré-diabetes (glicemia de jejum entre 99 e 126mg/dl; HbA1c acima de 5,7%).

A perda de cerca de 10% do peso corporal em indivíduos de risco pede reduzir de forma significativa o risco de instalação do diabetes. Quanto à atividade física, cerca de 150 minutos por semana (ou 30 minutos de exercícios leves cinco dias por semana) levam à melhora metabólica, ou seja, à redução dos níveis de glicose e colesterol sanguíneos.

Nos casos em que o paciente já apresenta pré-diabetes, o uso de uma medicação pode ser indicado por um endocrinologista.

Tipos de Diabetes

1. Diabetes Mellitus tipo 1

Corresponde de 5% a 10% dos casos. É mais frequente em crianças e adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer idade. Em geral está associado a um processo autoimune onde anticorpos, que são formados pelo próprio organismo, levam à destruição das células beta do pâncreas, responsáveis pela produção de insulina. Os anticorpos podem ser detectados em cerca de 85% a 90% dos casos de diabetes tipo 1 no momento do diagnóstico. São eles: ICA, IAAs, GAD e IA-2.

Parece existir uma associação de fatores para o seu desenvolvimento, como susceptibilidade genética, fatores ambientais (infecções virais), dieta rica em gordura e carboidratos, e deficiência de vitamina D.

Em geral o diabetes tipo 1 é desencadeado de forma repentina e dramática, e costuma ser acompanhado de sintomas como sede excessiva e muita vontade de urinar, perda rápida de peso, fome exagerada, cansaço inexplicável, visão embaçada, falta de interesse e de concentração, vômitos e dores abdominais. O tratamento deve ser instituído imediatamente evitando-se uma evolução mais grave que ocorre nos casos em que há demora para o diagnóstico, a cetoacidose diabética, que pode levar ao coma.

2. Diabetes Mellitus tipo 2

Representa 90 a 95% dos casos. Pode ocorrer em qualquer idade, mas em geral se manifesta após os 40-50 anos. Tem havido um aumento do número de casos entre crianças e adultos jovens, o que está associado ao maior consumo de gorduras e carboidratos, além da inatividade física.

O diabetes tipo 2 está associado a defeitos na ação e/ou na secreção da insulina pelo pâncreas. A maioria dos pacientes apresenta sobrepeso ou obesidade, o que está associado à resistência à insulina - esses pacientes mantém a secreção de insulina pelo pâncreas, que pode estar até aumentada, porém a ação da insulina está prejudicada.

Em geral os sintomas são tardios e estão associados ao descontrole da doença, podendo levar anos para aparecer. Casos que não são reconhecidos e tratados podem evoluir para desidratação e coma.

3. Outros tipos específicos de diabetes

São mais raros. O diabetes pode estar associado ao uso de alguns medicamentos, a doenças do pâncreas (pancreatite, hemocromatose), infecções, síndromes genéticas e distúrbios hormonais (hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing). Podem ocorrer ainda defeitos genéticos da função da célula beta (MODY 1, 2 e 3) e defeitos genéticos na ação da insulina.

4. Diabetes Gestacional

Trata-se dos casos em que a alteração glicêmica (mesmo que discreta) é identificada durante a gestação. Ocorre em até 14% das gestações e pode estar associada ao aumento da morbidade e mortalidade perinatais. As mulheres que foram diagnosticadas com diabetes gestacional devem ser reavaliadas quatro a seis semanas após o parto.

Na maioria dos casos há normalização da glicemia após a gravidez, porém essas mulheres tem um risco aumentado de desenvolver diabetes ao longo da vida, sendo necessária uma reavaliação anual.

Em geral o diagnóstico é feito através da curva glicêmica, que faz parte dos exames de pré-natal realizados no terceiro trimestre da gestação. Pacientes consideradas de maior risco para desenvolver o diabetes não devem esperar até o terceiro trimestre para realizar esta investigação. São elas: gestantes que já tiveram diabetes gestacional prévio, além de perdas fetais, má formação fetal, hipertensão arterial, obesidade ou história familiar de diabetes.

Grupos de risco

  • Idade acima de 45 anos;

  • Parentes de primeiro grau (pais, irmãos) com diabetes;

  • Sobrepeso ou obesidade, ou ainda circunferência de cintura maior que 80 cm em mulheres e maior que 94 cm em homens;

  • Sedentarismo;

  • Portadores de hipertensão arterial ou alterações dos níveis de colesterol e triglicerídeos;

  • Histórico de infarto do miocárdio ou derrame (AVC);

  • Mulheres com síndrome dos ovários policísticos;

  • Mulheres que tiveram diabetes gestacional ou filhos nascidos com mais de 4 kg;

  • Portadores de doenças mentais graves em uso de medicação (esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar);

  • Exames prévios mostrando glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose.

Diagnóstico do diabetes

O diagnóstico do diabetes deve ser realizado através de exames laboratoriais. São considerados positivos os seguintes resultados:

1. Glicemia de jejum > 126 mg/dl (jejum de 8 horas);
2. Glicemia casual (colhida em qualquer horário do dia, independente da última refeição realizada) > 200 mg/dl em paciente com sintomas característicos da doença;
3. Glicemia > 200 mg/dl duas horas após sobrecarga oral de 75 gramas de glicose (teste oral de tolerância à glicose).

Diagnóstico do Pré-Diabetes

Aplica-se o termo pré-diabetes àqueles indivíduos com uma glicemia de jejum que apresenta valores mais elevados do que o valor de referência normal, porém inferiores aos níveis de diagnóstico do diabetes, e/ou tolerância à glicose diminuída, como demonstrado abaixo:

1. Glicemia de jejum > 100mg/dl e < 126 mg/dl;
2. Glicemia 2 horas após sobrecarga de 75 g de glicose oral entre 140 mg/dl e 200 mg/dl.

Este grupo de pacientes deve ser identificado e mudanças de hábitos de vida devem ser implementadas, pois isso pode prevenir o aparecimento do diabetes. Em alguns casos pode haver indicação do uso de medicações.

Tratamento do diabetes

1. Dietas e mudança no estilo de vida

diabetes-tratamentoUm bom controle das glicemias é a chave para se evitar os sintomas da doença que, quando mal controlada, provoca diurese excessiva, desidratação e sede, aumento do apetite associado a perda de peso, alterações visuais, fadiga, entre outros. Além disso, o tratamento adequado pode prevenir as complicações crônicas da doença.

A dieta e as mudanças no estilo de vida são fundamentais no tratamento do DM2, que tem como defeitos básicos a alteração na secreção da insulina e a insulino-resistência. A perda de peso, mesmo que discreta (em torno de 5 a 10% do peso corporal), melhora a sensibilidade hepática à insulina e também a função das células beta-pancreáticas, ou seja, a insulina passa a ser secretada com maior eficiência e tem sua ação periférica melhorada. Dieta e exercícios reduzem a hemoglobina glicada em 1% a 2%.

Qual a melhor dieta para o paciente diabético?

A EASD (European Association for the Study of Diabetes ) e a ADA (American Diabetes Association) têm sido mais flexíveis quanto à composição da dieta, embora mantenham o foco na redução do conteúdo energético, redução no conteúdo de gordura saturada e no aumento do consumo de fibra. Abaixo estão listados os principais tipos de dieta com mais estudos na literatura:

1) Dieta rica em proteínas (>25% do consume calórico total): facilita a perda de peso por ser considerada sacietógena, termogênica e manter massa magra preferencialmente à massa gorda durante a perda de peso. É benéfica para a glicemia pós-prandial quando comparada a dietas ricas em carboidratos.

2) Dieta com muito baixo carboidrato e rica em gordura: um exemplo é a dieta de Atkins onde a redução do consumo de carboidratos para menos de 20g por dia induz cetose, o que leva ao uso preferencial de gordura como fonte de energia, ao invés da glicose. A literatura é complexa no que diz respeito aos resultados deste tipo de dieta por que as definições (composição alimentar) não são padronizadas, além do que os estudos são muito curtos. Leva à melhora do controle glicêmico reduzindo as concentrações de glicose e insulina.

3) Dieta do mediterrâneo: substitui a carne vermelha por peixe ou frango na maior parte das refeições, inclui vinho com moderação, além de legumes em abundância, grãos, frutas, nozes e óleo de oliva. Está associada à redução dos níveis de hemoglobina glicada e das glicemias pós-prandiais.

O estudo abaixo foi publicado recentemente em uma importante revista científica e traz um resumo dos dados mais importantes da literatura quanto aos três tipos de dieta listadas acima, principalmente quanto a seus efeitos no peso corporal, no controle glicêmico e no risco cardiovascular de pacientes com DM2.

Conclusões do estudo:

1. A perda de peso ocorre e se mantém sempre que a ingestão calórica for menor que o gasto energético por um período prolongado de tempo;

2. A perda de peso obtida com qualquer uma das dietas é modesta a longo prazo, porém leva a melhora clínica significativa;

3. Nenhuma das dietas é melhor que a outra em relação à perda de peso, controle glicêmico ou risco cardiovascular. As evidências mostram que a adesão a qualquer um dos tipos de dieta é mais importante do que a composição dos macronutrientes.

Então, a melhor dieta para os pacientes com DM2 é aquela que funciona para cada indivíduo, e que possa ser mantida a longo prazo.

Fonte do estudo acima: Is There an Optimal Diet for Patients With Type 2 Diabetes? Yes, the One That Works for Them! Jeremy D Krebs, Amber Parry-Strong. British Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2013;13(2):60-66.

2. Tratamento medicamentoso

diabetes-medicamentosoAo diagnosticar o diabetes tipo 2, a maioria dos médicos irá prescrever medicamentos antidiabéticos orais, além de realizar as orientações para mudanças nos hábitos de vida (alimentação e atividade física). Hoje dispomos de medicações cuja ação vai além da melhora dos níveis glicêmicos, podendo prevenir ou retardar a progressão da doença para estágios mais avançados.

É muito importante evitar o atraso do início do tratamento, pois pequenas alterações nos níveis glicêmicos a longo prazo são suficientes para aumentar o risco das complicações crônicas da doença, por isso é tão importante instituir tratamento precoce.

Hoje se reconhece a importância de um bom controle desde o início da doença – é o conceito da "memória metabólica" evidenciando que o controle que se obtém desde o início do diabetes terá implicações em todo o curso da doença.

A escolha da medicação será baseada na análise de um conjunto de fatores clínicos e laboratoriais como, por exemplo, o peso e a idade do paciente, a presença de resistência à insulina, o nível de descontrole do diabetes e a presença de outras condições clínicas associadas. O objetivo do tratamento será baixar a glicemia e mantê-la em níveis normais.

As medicações orais possuem diferentes mecanismos de ação, e podem ser separadas nos seguintes grupos:

  1. Aumentam a secreção pancreática de insulina;

  2. Reduzem a velocidade de absorção da glicose;

  3. Diminuem a produção de glicose pelo fígado;

  4. Aumentam a utilização da glicose pelos tecidos periféricos;

  5. Aumentam a liberação de insulina em resposta ao aumento dos níveis sanguíneos de glicose + redução da velocidade do esvaziamento gástrico + redução da secreção de glucagon (hormônio que aumenta a glicemia);

  6. Análogos do GLP-1, substâncias que agem no pâncreas melhorando a secreção de insulina e controlando a secreção do glucagon (uso injetável).

O controle do diabetes muitas vezes só é conseguido com a associação de vários medicamentos cujas ações no organismo se complementam.

Quando o tratamento oral não é efetivo, o uso da insulina pode ser indicado. Hoje existe no mercado insulinas com diferentes características, o que tem facilitado muito o seu emprego no tratamento atual do diabetes. É importante que o uso da insulina não seja adiado e que se inicie precocemente quando o controle do diabetes não estiver adequado com os hipoglicemiantes orais apenas. Seu uso se faz necessário em torno de 60% dos diabéticos em algum momento da evolução da doença.

É importante lembrar que a insulina funciona como um tratamento de reposição de um hormônio que não está sendo produzido em quantidades adequadas pelo pâncreas, e seu uso pode prevenir muitas das complicações crônicas do diabetes. Sua aplicação tem se tornado cada vez mais prática e confortável com a evolução dos sistemas de aplicação

Recomenda-se o acompanhamento médico com o endocrinologista a cada três meses para avaliação dos sintomas e dos exames laboratoriais.

Os pacientes com diabetes tipo 1 precisam usar insulina desde o seu diagnóstico, já que a doença se caracteriza por falência das células beta-pancreáticas, produtoras de insulina.

Complicações do diabetes

As principais complicações do diabetes podem ser divididas em dois grupos:

- Microvasculares (que afetam pequenos vasos e capilares): podem levar a alterações nos rins (nefropatia), nos olhos (retinopatia), e nos nervos periféricos (neuropatia).

As consequências podem se constituir em graus variáveis de disfunção renal, podendo chegar à necessidade de diálise em alguns casos. Perda visual pode ocorrer. A neuropatia pode levar a sintomas como dor e formigamento nas mãos e pés, taquicardia, hipotensão postural, sintomas digestivos, entre outros. O pé diabético pode levar a ulcerações e até à necessidade de amputação parcial ou total de um membro

Monitoramento destas complicações deve ser realizado periodicamente. Estas complicações podem ser evitadas, ou pelo menos minimizadas, com um bom controle dos níveis glicêmicos.

- Macrovasculares (que afetam as artérias mais calibrosas): são as doenças cardiovasculares, como o infarto do miocárdio (IAM), o acidente vascular cerebral (AVC) e as gangrenas periféricas.

Atitudes como deixar de fumar, alimentar-se de forma saudável e praticar exercícios físicos regularmente podem prevenir estas complicações.

É muito importante tratar os outros fatores de risco, como hipertensão arterial e alterações do colesterol, para a prevenção das complicações do diabetes.

Outras implicações do Diabetes

Além das complicações já bem estabelecidas do diabetes, muito tem sido discutido a respeito do aumento do risco de fraturas nesses pacientes. Pacientes com controle inadequado do diabetes tem maior risco de fraturas mesmo com densitometria óssea normal (sem acusar osteopenia ou osteoporose).

Um estudo publicado no Diabetes Care (2013) explica por que isso acontece: a fragilidade de ossos "aparentemente" fortes pode resultar da presença de microfraturas e/ou porosidade cortical, refletindo remodelação óssea prejudicada nesses pacientes.

Estudos recentes têm demonstrado que pacientes diabéticos estão sujeitos a um risco aumentado de desenvolver alterações cognitivas e até mesmo Doença de Alzheimer. O mecanismo básico que parece interligar as duas doenças é a resistência à insulina.

*Daniele C. Tokars Zaninelli é médica e especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR) e atua como endocrinologista em Curitiba.